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1.基本信息

法定姓名 / Legal Name (仅平台审核)

显示姓名 / Display Name (公开展示)

工作号码/Phone number (仅平台审核)

邮箱/Email (仅平台审核)

可服务地区/Service Area (公开展示)

你的个人网站 (公开展示）

2.专业资质

专业头衔 / Professional Title (公开展示）

资质缩写 / Credential Abbreviation (公开展示）

执照状态 / License Status （公开展示）

执照号码/License Number (公开展示)

执照所属州 / 地区/License Territory (公开展示)

是否需要临床督导 / Supervision Required (公开展示）

督导姓名/Supervisor Name （公开展示）

督导执照类型/Supervisor License Type (公开展示）

督导执照号码/Supervisor License Number (公开展示）

督导执照所在州／地区 / Supervisor License Jurisdiction （公开展示）

3.教育信息

执照认定院校 / Licensure-Qualifying Institution （公开显示）

执照认定学位 / Licensure-Qualifying Degree （公开显示）

毕业年份 / Graduation Year （公开展示）

学位证书 / Degree Certificate (仅平台审核）

其他资质信息（如有） / Additional Credential Information （公开展示）

其他资质证明（如有）/Additional Credential Certificate (公开展示）

4.服务方式与对象/Service

咨询方式 / Service Method （公开展示）

线上/Online

线下/In-Person

电话/Phone Call

Other

可咨询语言/Languages （公开展示）

5.费用与保险/Insurance & Fee

个人咨询费用/ Session Rate

单次咨询时间/Session Duration

是否接受保险/Insurance

是/Yes

否/No

Other

6.个人网页内容/Profile Page Info

关于我/About Me

头像/Profile Photo

7.审核与同意

我确认以上信息真实准确。

我同意 Asian Therapists 根据我提交的信息创建并展示我的咨询师个人主页。

我了解平台可能会对文字内容进行适度编辑，以保持页面清晰、专业和统一。

我同意平台通过 Email 与我联系，确认资料、审核结果与上线事项。

签名/Signature

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